Медичне страхування: оплата за існуючих умов

Слова "попередній стан" та "експериментальна процедура" часто є поганою новиною для пацієнтів у США. Тому що, за багатьох обставин, від медичних працівників не потрібно покривати пов'язані з цим витрати. Ця стаття допомагає пояснити термінологію, щоб допомогти вам уникнути проблем, які можуть виникнути, коли ваші медичні потреби не покриті вашим медичним страхуванням.

Визначення попереднього стану

Попередній стан - це медична хвороба, травма чи інший стан, що існував до дати підписання пацієнта з медичним страхуванням. Більшість страхових компаній використовують одне з двох визначень для ідентифікації таких умов. Згідно з визначенням "об'єктивного стандарту", попередньою умовою є все, щодо чого пацієнт вже отримав медичну консультацію або лікування до зарахування на новий план медичного страхування. Згідно з більш широким визначенням "розсудливої ​​людини", попередньо існуючий стан - це все, для чого були симптоми, і розсудлива людина шукала б лікування. Попередні умови можуть включати серйозні захворювання, такі як рак; менш серйозні стани, такі як зламана нога; і навіть ліки, що відпускаються за рецептом. Зокрема, вагітність є попереднім станом, який буде охоплено незалежно від попереднього лікування.

Хоча визначення досить легко зрозуміти, коли ви знаєте, яке з них буде застосовано до ваших обставин, воно ускладнюється після врахування додаткових правил щодо висвітлення. Навігація по бюрократії починається з розуміння Закону про переносимість та підзвітність медичного страхування (HIPAA), який забезпечує обмежений захист для споживачів, які зараховані до групових планів медичного страхування, з огляду на охоплення медичними послугами та існуючі умови.

Розглянемо наступні три сценарії.

Сценарій 1: Зміна робочих місць
Перший передбачає зміну робочих місць. Якщо ви потрапляли під план охорони здоров'я вашого попереднього роботодавця і приймаєте роботу у нового роботодавця, план вашого нового медичного страхування роботодавця може накласти шестимісячний термін "огляд назад". Протягом цього періоду ви повинні мати «надійне покриття» без перерв, що перевищують 63 дні, щоб отримати негайне лікування попереднього стану. Покривне покриття включає групові медичні плани, приватне медичне страхування та покриття COBRA; він також може включати Medicare або Medicaid.

Розрахунки кредитного покриття використовуються для визначення того, чи буде доступне негайне лікування попередньо існуючих умов та як довго пацієнти повинні чекати, якщо вони не одразу мають право. Якщо, наприклад, ви працювали у свого попереднього роботодавця 15 місяців і постійно працювали в охороні здоров'я, а потім негайно перейшли до нового роботодавця, вам буде надано кредит протягом 15 місяців попереднього покриття. Будь-які попередні умови були б придатні до негайного лікування.

Якщо, з іншого боку, ви працювали у попереднього роботодавця протягом 15 місяців, мали охорону здоров’я протягом 11 місяців, а потім припинили покриття на три місяці, перш ніж відновити його на один місяць, тільки останній місяць покриття був би надійним, оскільки перерва - в покритті було довше 63 днів. Згідно з цим сценарієм, охорона здоров'я нового роботодавця може відмовитися від лікування існуючих умов протягом 11 місяців. Деякі роботодавці ще більше ускладнюють цю проблему, розбиваючи охоплення охорони здоров’я на п’ять додаткових категорій: психічне здоров'я, зловживання наркотичними речовинами, лікарські засоби, що відпускаються за рецептом, стоматологія та зір. Кожна категорія догляду підлягає шестимісячному періоду огляду.

Якщо протягом останніх 12 місяців у вас не було охорони здоров'я, ваш новий роботодавчий план охорони здоров'я може відмовити у лікуванні раніше існуючих умов на строк до одного року. Якщо ви не зарахуєтесь до нового плану, як тільки ви отримаєте право на це, пізнє зарахування може продовжити затримку покриття до 18 місяців.

Сценарій 2: Придбання приватного медичного страхування
У другому випадку, якщо ви мали охоплення медичними послугами роботодавців і хотіли або потребували придбання приватного медичного страхування (оскільки, скажімо, ваша COBRA), HIPAA гарантує, що новий страховик покриє попередні умови за умови, що ви мали постійну медичну допомогу покриття без перерв довше 63 днів протягом останніх 18 місяців. (Докладніше про приватне страхування читайте в розділі Купівля приватного медичного страхування .)

Сценарій 3: Переключення страхових постачальників
Згідно третього сценарію, якщо у вас був план страхування, який ви придбали самостійно, який не пов'язаний з вашим роботодавцем, у вас можуть виникнути проблеми з покриттям попереднього лікування, якщо ви хочете переключити страхових постачальників. Приватне страхування може переглядати ваші медичні записи і відхилятись, щоб покрити вас, навіть якщо стан, який ви лікували багато років тому. Майте на увазі, що страховики отримують прибуток, коли клієнти не хворіють, тому брати на себе ризикованого клієнта не в їх найкращих фінансових інтересах. Зважаючи на це, якщо ви зараз перебуваєте на лікуванні за медичним станом або мали серйозний стан у минулому, пошук нового страховика може бути справжньою проблемою.

Експериментальна процедура

Хоча отримання страхового медичного страхування, коли у вас вже є стан, може бути важким викликом, примусити страхову компанію оплатити експериментальне лікування іноді може бути неможливим. Експериментальні процедури класифікуються за найрізноманітнішими визначеннями.

Наприклад, "загальноприйнята медичною спільнотою" є загальною фразою, що використовується стосовно експериментальних процедур. Ці слідчі методи лікування часто є частиною зусиль, спрямованих на розробку лікування та вилікування від серйозних захворювань, таких як рак. Але вони часто також є досить дорогими, тому страховики мають фінансовий стимул відмовитись від покриття. Різні способи лікування стовбуровими клітинами - приклад типу процедури, яка може потрапити до цієї категорії.

Щоб дізнатись, які процедури ваш медичний упорядник класифікує як експериментальні, прочитайте інформацію про політику. Якщо ви не можете знайти деталі у ваших матеріалах, зверніться до свого постачальника та попросіть письмовий огляд політик покриття.

Якщо ви звертаєтесь за процедурою, яка віднесена до експериментальної, і тому ваш страховий постачальник відмовляється, ви можете оскаржити це рішення. Якщо ви втратите апеляційну скаргу, ви можете подати справу до суду, хоча правова система часто мріє вперед дуже повільно, що може завдати шкоди тому, хто серйозно хворий.

Суть

Щоб уникнути ускладнень, що виникають із наявним станом, вживайте всіх необхідних заходів для підтримки охоплення здоров'ям. Змінивши роботу, підпишіться на нове покриття негайно (або як тільки ваша компанія дозволить), щоб уникнути перерви більше ніж на 63 дні. Якщо ви втратите роботу, підпишіться на COBRA, щоб продовжувати свої переваги. Якщо покриття COBRA закінчується, перш ніж знайти нового роботодавця, придбайте приватне медичне страхування. Якщо все інше не вдається, зверніться до свого державного уповноваженого зі страхування, щоб дізнатися про державну програму страхування пулу.

Для отримання додаткової інформації див. Вступ до страхування: медичне страхування та знайти безпечне та доступне медичне страхування після закінчення роботи .