Що покриває Medicare?

Охоплення медичними засобами може бути заплутаним та, якщо прорахувати, дуже дорогим. У цій статті ми прояснимо деякі поширені помилки щодо Medicare, а також його правила придатності.

Medicare 101
У 1965 році президент Ліндон Джонсон підписав оригінальну програму Medicare в закон. Програма спочатку охоплювала дві частини:

• Частина А - Лікарняне страхування
• Частина В - Медичне страхування

Частина А покриває значну частину витрат, пов’язаних із лікарнями, для осіб, які мають право на участь у віці старше 65 років, і включає лише необхідну медичну допомогу та кваліфіковану допомогу, а не опікунську допомогу. Особи, які не мають права на покриття, можуть брати участь у програмі, якщо вони сплачують щомісячну плату

Частина B є необов'язковою і оплачує частину нелікарняної медичної допомоги, наприклад, відвідування лікаря та інші амбулаторні послуги. Є щомісячна плата за цю програму. Гонорар становив 93, 50 долара в 2007 році і, ймовірно, зросте в майбутньому. Покриття частини Б підлягає різним франшизам та доплатам.

Програма Medicare як і раніше виконує свою первісну роль, але була розширена в 1997 році та вдосконалена в 1999 році, включаючи:

• Частина C - " Medicare" + вибір, тепер відомий як "Medicare Advantage"

Частина C надає бенефіціарам Medicare можливість записатись на приватні медичні плани та отримати усі послуги Medicare, включаючи частину А та частину В, від приватного постачальника. Він працює як охорона охорони здоров'я, що надається більшістю роботодавців. Доступне меню пропозицій з різноманітними варіантами покриття, доплатами та щомісячними витратами. Приватний постачальник також охоплює послуги, які не надаються частинами A і B. Частина C доступна в більшості областей і забезпечує зручний спосіб отримання медичних послуг.

У 2006 році програма знову розширилася, пропонуючи:

• Частина D - Покриття ліків за рецептом

Частина D - додаткова програма страхування, яка стягує щомісячну плату в обмін на покриття ліками за рецептом. Щомісячна вартість варіюється в залежності від обраних варіантів покриття. Подібно до планів охорони здоров’я, що надаються роботодавцями, частина D проводить відкриту сесію зарахування 15 листопада - 31 грудня кожного року, протягом якого учасники програми можуть вибрати можливість змінити свої можливості покриття. Хоча Частина D є добровільною програмою, одержувачі Medicare повинні серйозно переглянути свої потреби в охороні здоров'я відразу після прийняття відповідних заявок, оскільки вартість Частини D збільшується з кожним роком для осіб, які вирішили не брати участь відразу після отримання права.

Хоча охоплення лікарських засобів, що відпускаються за рецептом, є особливо важливим для багатьох людей похилого віку, і частина D допомагає, програма викликала серйозну критику. Багато людей вважають масив варіантів покриття та ціноутворення особливо заплутаним.

Що вибрати? Учасники Medicare Частин А та Б можуть вибрати участь у Частині С та / або Частині D, або вони можуть придбати додаткове страхування у приватного перевізника. Це додаткове страхування, яке часто називають покриттям "медигап", сплачує витрати, які не покриваються Medicare. Учасникам Частини C не потрібно купувати покриття посередницького зв’язку, оскільки частина C дозволяє їм обирати медичне покриття, яке відповідає найбільшій потребі.

Medicare та тривалий догляд
Програма Medicare призначена для надання медичної допомоги, а не витрат на довготривалу допомогу (LTC). Таким чином, покриття Medicare для довгострокових потреб надзвичайно обмежене. Якщо припустити, що ви отримали право, Medicare може оплатити до 100% ваших витрат в будинку престарілих протягом перших 20 днів у період виплат. Після того, як пройшло 20 днів, ви повинні сплатити здоровенну суму спільного страхування за 21 до 100 днів за кожен період виплат.

Для того, щоб Medicare оплачувала ваші витрати на LTC, ви повинні відповідати трьом критеріям:

1. Правило 72 години - Ви повинні бути госпіталізовані щонайменше три повних дні та три повні ночі. Багато лікарняних триває три дні та дві ночі. Наприклад, ви можете зайти на заміну стегна в понеділок вранці і піти в середу вдень.
   
2. Медична необхідність - Ваша допомога повинна відповідати наступним вимогам:
   1. Це повинно бути медично необхідним.
   2. Це повинно бути дбайливим, яке може надавати лише будинок для престарілих, у більшості випадків кваліфікований персонал.
   3. Це має бути наслідком стану, до якого вас госпіталізували.
3. Місця, де може бути надана допомога - майже у всіх випадках пацієнти, які виходять із лікарні, прямують до інтернату для подальшої допомоги.

Існує різниця між доглядом, який є кваліфікованим та медично необхідним, та турботою, яка є опікою. Суть полягає в тому, щоб визначити, чи потрібна вам допомога в повсякденному житті (ADL) або опіка. (Про пов’язане з читанням див. Розділ "Виведення сюрпризу" з тривалої допомоги .)
За деякими винятками, Medicare оплачує медично необхідну кваліфіковану допомогу в умовах інтернату. Якщо ви перебуваєте на дому та потребуєте кваліфікованої допомоги, Medicare може заплатити за те, щоб вихователь прийшов до вас додому, щоб схилити до ваших потреб. Іншим винятком є ​​допомога на закінченні життя або хоспіс. Точні рівні та місця отримання кваліфікованої допомоги залежать від штату до штату .

Medicare не призначений для надання допомоги з ADL або для надання допомоги та допомоги, щоб утримувати вас у вашому домі чи в закладі, що надає допомогу. Забезпечення коштів для тривалої допомоги - це роль Medicaid та LTC. (Щоб дізнатися більше про LTC та Medicaid, див. Статтю Страхування довгострокової допомоги: кому це потрібно? Яка різниця між Medicare та Medicaid? )

Висновок Правила та правила, що стосуються Medicare, можуть бути важко зрозумітими, особливо якщо мова йде про необхідність допомоги при ЛПП або потребують медичної допомоги. Нерозуміння різниці може дорого коштувати вам або вашій родині. Medicare може коштувати дорожче та забезпечити менше покриття та переваг, ніж ви думали. Вкладення часу та енергії у визначення найкращого поєднання варіантів покриття може допомогти вам уникнути неприємних та дорогих сюрпризів у дорозі.