Організація охорони здоров'я (HMO)
Особа, якій необхідно забезпечити свій власний план медичного страхування, може знайти різноманітних постачальників медичного страхування з унікальними особливостями. Одним із видів страхового постачальника, який користується популярністю на ринку медичного страхування, є організація охорони здоров’я (HMO), яка включає в себе мережу лікарів під її охопленням.
Організація охорони здоров'я (HMO) - це мережа чи організація, яка надає медичне страхування за щомісячну або щорічну плату. HMO складається з групи медичних страхових працівників, які обмежують покриття медичної допомоги, наданої лікарями, які перебувають за контрактом HMO. Ці договори дозволяють знизити премії, оскільки медичні працівники мають перевагу щодо того, щоб пацієнтів направляли до них, але ці договори також додають додаткові обмеження для членів ГМО.
Вирішуючи, чи вибрати для плану HMO, ви повинні врахувати вартість премій, витрати на власні кошти, якщо ваш медичний стан вимагає спеціалізованої допомоги, а також важливість наявності власного лікаря первинної медичної допомоги.
Як працює ГМО
HMO - це організована державна чи приватна організація, яка надає основні та додаткові медичні послуги своїм абонентам. Організація забезпечує свою мережу медичних працівників, укладаючи договори з лікарями первинної медичної допомоги, клінічними установами та фахівцями. Медичним особам, які укладають договори з HMO, сплачується узгоджена плата за надання цілого спектру послуг абонентам HMO. Узгоджений платіж дозволяє HMO пропонувати нижчі премії, ніж інші види медичних страхових планів, зберігаючи при цьому високу якість догляду за допомогою своєї мережі.
Абоненти HMO сплачують щомісячну або щорічну премію за доступ до медичних послуг у мережі постачальників організації, але також обмежуються отриманням медичної допомоги від цих медичних постачальників. Застрахована особа повинна отримати догляд та послуги у лікарів у мережі HMO, однак, деяка позамережева медична допомога може бути охоплена під HMO. До таких видів послуг належать екстрена допомога та діаліз.
Крім того, покриття в рамках організації, що обслуговує здоров'я, може вимагати, щоб страхувальник жив або працював у зоні мережі плану, щоб мати право на покриття. У випадках, коли абонент отримує невідкладну допомогу, перебуваючи поза межами мережі мережі HMO, HMO може покрити витрати. Будь-яка отримана немережна допомога поза мережею буде виплачена з власної кишені.
На додаток до низьких премій, зазвичай, з НМО є низькі франшизи або їх відсутні. Натомість організація стягує суму, відому як доплата (доплата) за кожен клінічний візит, тест чи рецепт. Виплати в ГМО зазвичай низькі і становлять 5, 10 доларів або 20 доларів за догляд, тим самим мінімізуючи витрати з власної кишені та роблячи плани HMO доступними для сімей та роботодавців.
Страхувальник повинен обрати лікаря первинної медичної допомоги (PCP) з мережі місцевих медичних працівників за планом HMO. Лікар первинної медичної допомоги, як правило, є першою контактною особою з усіх питань, пов’язаних зі здоров’ям. Це означає, що застрахована особа не може побачити фахівця, якщо ПКП не передасть їх спеціалісту.
Однак деякі спеціалізовані служби, такі як скринінгові мамограми, не потребують направлення. Спеціаліст, до якого звертається застрахована особа, зазвичай потрапляє в покриття HMO, і тому послуги, що надаються фахівцем, будуть охоплені планом HMO після сплати платежів. Абонент буде сповіщений, якщо його лікар первинної медичної допомоги покине мережу, і в цьому випадку йому доведеться вибрати іншого лікаря в рамках плану HMO.
Ключові вивезення
- Організація охорони здоров’я (HMO) - це мережа чи організація, яка надає медичне страхування за щомісячну або щорічну плату, що складається з групи медичних страхових працівників, які обмежують покриття медичної допомоги, наданої лікарями, які підписали договір HMO .
- Ці контракти дозволяють знизити премії, оскільки медичні працівники мають перевагу щодо спрямування пацієнтів до них, але ці договори також додають додаткові обмеження для членів ГМО.
- Плани HMO вимагають, щоб учасники отримували медичну допомогу від призначеного лікаря, відомого як лікар первинної медичної допомоги (PCP).
Бажана організація постачальників (РРО) проти планів HMO
Плани HMO вимагають від учасників отримання медичної допомоги від призначеного постачальника. Переважна організація постачальників послуг (РРО) - це аналогічна схема надання медичної допомоги, в якій медичні працівники та заклади надають послуги передплаченим клієнтам за зниженими тарифами. Медичні та медичні працівники РРО називаються бажаними постачальниками.
Учасники РРО можуть користуватися послугами будь-якого постачальника в межах своєї мережі. Догляд за межами мережі доступний, але це призведе до більших витрат для страхувальника. На відміну від РРО, плани HMO вимагають від учасників надання медичної допомоги від призначеного постачальника.
Обидві програми дозволяють отримати спеціалізовані послуги. Однак призначений лікар первинної медичної допомоги повинен надати направлення до фахівця за планом HMO. Плани РРО є найдавнішими, а завдяки їх гнучкості та меншим витратам на власні кошти - найпопулярніший план охорони здоров’я на 2018 рік.
Плани обслуговування (POS) проти планів HMO
План надання послуги (POS) є подібним до ГМО, оскільки він вимагає від страхувальника вибрати лікаря первинної медичної допомоги в мережі та отримати направлення від цього лікаря, якщо вони хочуть, щоб план охоплював послуги спеціаліста. Та й план надання послуг схожий на РРО, оскільки він все ще забезпечує покриття позамережевих послуг, але страхувальникові доведеться платити більше, ніж якщо вони використовували послуги мережі.
Однак план POS заплатить більше за послугу поза мережею, якщо вона звернеться до лікаря первинної медичної допомоги, ніж якщо страхувальник вийде за межі мережі без направлення. Премії для POS-плану складаються між нижчими преміями, запропонованими HMO, та більш високими преміями РРО.
Плани POS вимагають від страхувальника робити доплати, але внутрішньомережеві доплати часто становлять лише від 10 до 25 доларів за кожну зустріч. Плани POS також не мають франшиз для послуг у мережі, що є значною перевагою перед РРО.
Крім того, плани POS пропонують загальнонаціональне покриття, що приносить користь пацієнтам, які часто подорожують. Недоліком є те, що франшизи, що виводяться за межі мережі, як правило, є високими для планів POS, тому пацієнти, які користуються послугами поза мережею, оплачуватимуть повну вартість догляду з кишені до тих пір, поки не досягнуть вирахування за планом. Крім того, пацієнтові, який ніколи не користується послугами ПОС-програми поза мережею, ймовірно, було б краще з HMO через його менші внески.
Порівняйте інвестиційні рахунки Ім’я постачальника Опис Розкриття рекламодавця × Пропозиції, що з’являються в цій таблиці, є партнерствами, від яких Investopedia отримує компенсацію.