Що медичне страхування не покриває?

Навігація за медичним страхуванням - це монументальне завдання. Що стосується охорони здоров'я, то це створює агентську проблему серед безлічі різних учасників системи. Найбільш вражаючим є те, що споживач не говорить про те, які послуги надаються, які послуги охоплюються і наскільки він / вона в кінцевому підсумку несе відповідальність. за оплату. Не рідкісний сценарій, коли лікар звертається за послугою, пацієнт виконує розпорядження лікаря, страхування або платить лише частину, або її взагалі немає, і пацієнт залишає сумку - і рахунок.

Іншим поширеним сценарієм є пацієнт, який закликає свого лікаря запитувати ціну конкретного тесту чи лікування, тільки щоб йому сказали, що ціна невідома. Або хто зателефонує до свого медичного страховика, щоб запитати, яка звичайна плата за послугу - щоб визначити, яка частина її покриватиметься - лише сказати "це залежить". Ніхто не ходив би в місцевий магазин електроніки і купував телевізор, не розказуючи ціну - але в медичній допомозі це в основному те, що очікують робити пацієнти.

Чесно кажучи, медичні страхові компанії, традиційно відомі як своєрідні воротаря в галузі охорони здоров’я, визнали це і в останні роки намагаються підвищити прозорість цін. Незважаючи на ці зусилля, існує багато підводних каменів, пов’язаних із покриттям медичного страхування, і навчитися орієнтуватися на них слід зробити освіченим споживачам охорони здоров'я.

Ключові вивезення

• Покриття медичним страхуванням зазвичай охоплює більшість відвідувань лікаря та лікарні, ліки, що відпускаються за рецептом, засоби догляду та медичні засоби.
• Більшість медичних страховок не покриватимуть факультативні чи косметичні процедури, косметичні процедури, вживання наркотиків без етикетки чи новітні технології.
• Якщо відмову в охороні здоров’я, страхувальники звертаються з проханням про винятки або надбавки, виходячи з ситуації та прогнозу особи.

Medicare - дорожня карта

Medicare надає найбільше розуміння корисних переваг для споживачів. Система Medicare - це система медичного страхування на федеральному рівні, яка надається в основному громадянам США віком від 65 років. Загалом, основою для всіх розробок медичного страхування є система Medicare. Багато основних комерційних програм медичного страхування отримують переваги після тих пільг, які надаються одержувачам Medicare. Основна увага приділяється здоров’ю та оздоровлю, а не хворобі; щорічні фізичні іспити повністю не покриваються Medicare, а лікування важких недуг також зазвичай вимагає доплати або спільного страхування. Після того, як буде встановлено основний дизайн плану, інші переваги додаються залежно від вимог спонсора плану (наприклад, роботодавця).

Щоб зрозуміти основи того, що стосується плану Medicare, ви можете відвідати веб-сайт medicare.com. Medicare не є системою "раннього прийняття"; отже, більшість нових технологій, як правило, не охоплюються або настільки ж надійними, як інші, більш перевірені часом технології. Приклад - стенти, що элюируют наркотики, порівняно з стентами з голих металів при серцевих процедурах або керамічні заміни стегна проти традиційних металів. Набагато простіше отримати висвітлення перевірених процедур, а не тих, які потенційно можна вважати "тестовими процедурами". Аналогічно, покриті лабораторні тести часто відстають від новітньої технології; прикладом є тест-тест-пап.

Послуги зазвичай не покриваються

Хоча кожен план виплат різний, залежно від потреб спонсора та залежно від державних норм (у кожної держави є власний уповноважений зі страхування), існують послуги, які, як правило, не охоплюються більшістю планів.

Витрати на красу

Багато послуг, що покращують зовнішній вигляд людини, наприклад пластична хірургія та деякі дерматологічні процедури, часто не охоплюються типовими планами. Цікаво, що оскільки споживачі обирають ці процедури, для них є велика прозорість цін. Якщо споживач хоче лазерної епіляції, він може зателефонувати будь-якій кількості постачальників послуг, і кожен з них зможе негайно вказати ціну.

Лікування народжуваності

Зазвичай ці витрати не покриваються медичним страхуванням, хоча медичні страховики зобов’язані оплатити всі тестування, необхідні для постановки діагнозу. Однак це одна з областей лікування, яка відрізняється між станами.

Off Label

Препарати, що відпускаються за рецептом, тестуються та затверджуються на специфічні порушення, наприклад, аутоімунні захворювання. Часом ці препарати можуть призначатися при розладах, не зазначених на "етикетці". У деяких випадках страхова компанія може відмовитись від сплати за ці нецільові використання.

Нова технологія в продуктах або послугах

Покриття цих витрат часто відбувається повільно, особливо якщо технологія не демонструє додаткової вигоди для додаткових витрат. Медичні компанії покладають завдання довести, що новий лікарський засіб, продукт або тест надають споживчу користь, що сприяє покращенню смертності та захворюваності. Оскільки Medicare не є раннім користувачем нових технологій, інші страхові плани, як правило, слідують відповідності та чекають додаткових даних, перш ніж включити їх у покриті пільги.

Регрес

Хоча типи послуг, які зазвичай не покриваються, є "особливі випадки", коли страхові компанії роблять винятки і покривають ці послуги. Однак у багатьох випадках, коли послуги не охоплені, є кілька інших заходів, які можуть вживати споживачі.

• У випадках, коли нова технологія надає додаткові переваги порівняно зі старими технологіями, споживачі намагаються виконати кілька речей, щоб змусити платити страхову компанію. Багато страхових компаній вимагають від лікарів «довести», чому більш вигідна процедура чи продукт більш вигідна. Крім того, часто страхова компанія може заплатити певну суму за процедуру, і пацієнт може сплатити різницю, щоб отримати нову технологію - іншими словами, доступне часткове покриття. Перший крок у цьому процесі - обговорити покриття зі страховою компанією, визначити, що покриватиметься, та домовитись з лікарем про загальну вартість та те, що потрібно заплатити вам.
• Багато нових лікарських засобів або послуг, представлених на ринку, проходять випробування для перевірки додаткових переваг або застосувань. Споживачі можуть спробувати потрапити на один із випробувань та отримати послугу чи товар у рамках проби. Однак, хоча кожне випробування розроблено по-різному, у багатьох є група учасників, які отримують «плацебо», підроблене лікування, тому вам не гарантують наркотики чи послугу. Ваш лікар повинен бути в змозі допомогти вам дізнатися про будь-які доступні випробування, оскільки FDA вимагає переліку випробувань лікарських засобів (клінічні випробування.gov).
• Медичні страхові компанії надають можливість застрахованим особам придбати наїзника, додаткову функцію полісу, для конкретної покритої вигоди. Однак ці вершники можуть бути дорогими, і їх неможливо придбати для всіх процедур.
• Покриті особи можуть оскаржити відмову страхової компанії. Кожна страхова компанія зобов'язана надати застрахованій особі процедуру, необхідну для оскарження. Крім того, якщо апеляційний процес призведе до чергової відмови, застрахований споживач може звернутися до державного уповноваженого зі страхування для розгляду справи. Процес може бути дещо тривалим, але найчастіше застрахованій особі без витрат.

Інші страхові підводні камені

Деякі лікарські кабінети допоможуть споживачам орієнтуватися на страховий лабіринт для визначення покриття. Однак, як споживач, рекомендується поговорити безпосередньо зі страховою компанією, щоб підтвердити, чи поширюється процедура. Незважаючи на цю рекомендацію, страхові компанії іноді не розмовлятимуть зі своїм членом, а лише з кабінетом лікаря, досить засмучуючий досвід. Однак наполегливість, як правило, окупається.

Є багато інших підводних каменів страхового покриття, якими повинні бути обізнані споживачі. Деякі з найбільш поширених:

• Попереднє затвердження - це одна із важливих областей, на яку слід звернути увагу, оскільки багато страхових планів вимагають цього для певних процедур.
• Внутрішня мережа порівняно з мережею: Багато страхових планів розроблені разом з лікарями та медичними установами. Ці постачальники послуг у мережі часто мають договір, який укладають договір зі страховою компанією про сплату узгодженої ціни за різні послуги. Переконайтесь, що всі компоненти процедури є покритими. Наприклад, перевірте, чи не лише хірург та лікарня знаходяться в мережі, а й анестезіолог. Переконайтеся, що тести надсилаються в мережу або бажану лабораторію.
• Вартість та покриття ліків, що відпускаються за рецептом, різняться, залежно від рецептури плану. У складі, як правило, розміщеному на веб-сайті медичного страхувальника, розміщено відомості про дешевші лікарські засоби через рівень 1 проти 3 рівня, замінники або загальні версії препаратів. Також деякі спеціальні препарати, такі як наркотики для ін'єкцій, можуть потребувати додаткового попереднього затвердження, перш ніж страхова компанія оплатить їх.

Суть

Розуміння та робота в межах керівних принципів медичного страхування є складним. Багато компаній надають членам доступ до величезної кількості інформації на захищених веб-сайтах. Ця інформація може допомогти членам вибору лікаря чи установи, переглянути склад лікарських засобів та дізнатися іншу цікаву інформацію. Але зрозуміти, що таке крита вигода, найкращим способом дій є розмова в прямому ефірі з представником страхування. Оскільки все більше і більше витрат на охорону здоров’я підштовхуються до члена, все більше і більше рішення про "покупки" також повинно прийматися членом.